腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治建議

 

手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險(xiǎn)，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭時(shí)可在短期內(nèi)危及生命。為有效降低腸道病毒（EV71）感染重癥病例的死亡率，特制定本建議。

一、臨床分期與診斷要點(diǎn)

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。

第1期（手足口出疹期）：診斷要點(diǎn)為：①發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，或一過性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；②發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；③出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。④腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②年齡：以0-3歲為主；③呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30~40次/min（按年齡）；④循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；⑤血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）：診斷要點(diǎn)為：①多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；③持續(xù)血壓降低或休克。④亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。

第5期（恢復(fù)期）：診斷要點(diǎn)為：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

二、早期識(shí)別重癥病例

3歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例：

（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）>39℃，常規(guī)退熱效果不佳；

（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；

（三）呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30~40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫；

（四）循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；

（五）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：超過15×109/L，除外其他感染因素；

（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。

三、轉(zhuǎn)入至三級(jí)醫(yī)院PICU指征

（一）重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入PICU救治。

1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟(jì)失調(diào)。

2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動(dòng)作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。

3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時(shí)間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。

4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。

（二）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)。接診醫(yī)師每次查房時(shí)，對(duì)重癥病例必須對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，有指征時(shí)應(yīng)在專業(yè)人員護(hù)送下及時(shí)轉(zhuǎn)診。如已發(fā)生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環(huán)衰竭和生命體征不穩(wěn)定隨時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)就地救治，并請(qǐng)上一級(jí)專家組會(huì)診指導(dǎo)搶救。

四、PICU的監(jiān)護(hù)與管理

（一）PICU必須有經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)或進(jìn)修的兒科醫(yī)師與護(hù)士，配備小兒呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等必須的設(shè)備，有獨(dú)立設(shè)置的區(qū)域。

（二）轉(zhuǎn)入PICU的患兒按病危病人進(jìn)行管理，需要專人特護(hù)，強(qiáng)化時(shí)間就是生命的意識(shí)，關(guān)注病情的隨時(shí)變化。

（三）主管醫(yī)師必須是兒科醫(yī)師，與上級(jí)醫(yī)師共同查房會(huì)診確定病情，每日有三級(jí)查房或主任查房，每日業(yè)務(wù)院長(zhǎng)巡視。

（四）持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度，每小時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間一次，計(jì)24小時(shí)出人水量（尤其是尿量）。

（五）詳細(xì)神經(jīng)學(xué)檢查（包括第6、7、9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)，瞳孔大小與對(duì)光反應(yīng)），小腦征候檢查。

（六）根據(jù)病情每1-8小時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血液氣體分析、血糖一次。每天檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)。動(dòng)態(tài)復(fù)查胸片。每1-3天檢測(cè)肝腎功能、心肌酶一次。

（七）在每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、血象的基礎(chǔ)上，選擇性地實(shí)行心電圖、心臟超聲波、腦脊液、腦電圖、MRI等檢查項(xiàng)目。

（八）及時(shí)送檢病原學(xué)標(biāo)本并確定病原。

五、危重病例的救治

（一）早期強(qiáng)化三大措施。

1、早期降顱內(nèi)壓：出現(xiàn)持續(xù)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，限制入量，60ml-80ml/kg.d，給予以下脫水藥物：

（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小時(shí)一次，靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。嚴(yán)重顱高壓或腦疝時(shí)可加大劑量至1~2g/（kg.次），2~4h 1次；

（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速靜脈滴注；

（3）利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應(yīng)用速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再使用其他脫水劑或其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。

（4）人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法：0.4g/（kg.次），常與利尿劑合用。

2、早期氣管插管：

（1）氣管插管指征：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性羅音；④胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶；⑤血?dú)夥治霎惓＃?/span>pH在7.25以下, PaCO2示過度換氣或CO2升高，PaO2降低,BE負(fù)值在10以上。⑥頻繁抽搐或深部昏迷；⑦ 面色蒼白或紫紺，血壓下降。

（2）機(jī)械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高頻振蕩通氣。

（3）機(jī)械通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：①目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。②有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。③僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。④呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

（4）撤機(jī)指征：①自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；②氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；③意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；④循環(huán)穩(wěn)定；⑤無其他威脅生命的并發(fā)癥。

（5）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）應(yīng)用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。

3、早期抗休克處理：按照膿毒性休克早期表現(xiàn)的六條標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合三條以上者及時(shí)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用生理鹽水10-20 ml/kg快速靜脈滴入，之后進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)腦水腫、肺水腫的具體情況邊補(bǔ)邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小時(shí)的需要量，及時(shí)糾正休克和改善循環(huán)。

（二）把握三項(xiàng)基本處理。

1、及時(shí)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。

2、掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征：建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?/span>1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。

3、合理應(yīng)用血管活性藥物：

（1）第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。

（2）第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。

（三）注重對(duì)癥支持治療。

1、降溫。

2、鎮(zhèn)靜、止驚：可選擇安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。注意氣道通暢或在氣管插管后應(yīng)用。如普通鎮(zhèn)靜劑效果不好者，考慮給予咪噠唑侖或嗎啡。若需要使用這類鎮(zhèn)靜藥品時(shí)，須注意血壓，若這些藥物會(huì)造成血壓降低，則應(yīng)該立即停用。

3、保護(hù)各器官功能：特別注意神經(jīng)源性肺水腫、休克和腦疝的處理。

4、糾正內(nèi)環(huán)境失衡。

 廣州健侖生物科技有限公司病毒研究所.

徐華

2014/05/05