萊姆病的診斷和治療(附6例報(bào)告)

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2000年第22卷第4期

劉曉清　盛瑞媛　王愛霞　秦樹林

　　摘　要　回顧性分析1994年11月～1998年12月診治的6例萊姆病患者的臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。結(jié)果表明：強(qiáng)力霉素、青霉素、頭孢三嗪都是治療萊姆病的有效藥物。病程越短，療效越好，Ⅲ期患者常需多次重復(fù)治療。

　　關(guān)鍵詞：萊姆病；游走性紅斑

　　萊姆病（Lyme disease）是一種由蜱傳播伯氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi，BB）引起的傳染病。以皮膚、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、心臟、眼等多臟器損害為特點(diǎn)，治療上以抗生素為主。本文報(bào)道本院1994年11月～1998年12月間收治的6例萊姆病患者的診斷與治療情況。

　　資料和方法

　　流行病學(xué)資料　1例來自吉林林區(qū)，有明確的蜱咬史；其余5例均為非流行區(qū)居民，均有在萊姆病流行區(qū)的樹林、草叢地帶歇息史。

　　臨床資料　6例患者中，男1例，女5例。年齡15～51歲，平均年齡27.5歲。病程為6 d～2年。有典型的游走性紅斑（EM）、環(huán)行紅斑、斑丘疹者各1例，出現(xiàn)慢性腦膜炎者4例，有動(dòng)眼神經(jīng)損害、外展神經(jīng)損害、面神經(jīng)損害、神經(jīng)根痛者各1例，出現(xiàn)結(jié)膜炎、鞏膜炎各1例，1例有肌肉痛。6例患者均有發(fā)熱，體溫38～39.5℃。6例中曾有4例在外院誤診為“結(jié)締組織病”、“結(jié)核性腦膜炎”等（最長者誤診長達(dá)1年余），長期應(yīng)用激素、抗結(jié)核藥物等治療無效。

　　輔助檢查　6例患者血、尿、便常規(guī)及血生化指標(biāo)均正常。4例有腦膜炎者均有腦脊液（CSF）異常：CSF壓力為200～380 mmH2O，白細(xì)胞為(20～1 643)/mm3，單核細(xì)胞比例66%～90%，蛋白含量1.25 g/L，糖和氯化物含量正常。梅毒血清試驗(yàn)均為陰性。用ELISA、IFA及Western印跡分析法檢測6例患者血清及 cSF的Lyme抗體（抗BB抗體），結(jié)果均呈陽性反應(yīng)（用中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病微生物研究所螺旋體室生產(chǎn)的試劑盒或美國Sigma公司試劑盒進(jìn)行檢測）。

　　診斷與治療　美國疾病控制中心（CDC）關(guān)于萊姆病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列5項(xiàng)［1］：（1）有慢性游走性紅斑；（2）短暫或反復(fù)發(fā)作的非對稱性關(guān)節(jié)腫和關(guān)節(jié)炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、顱神經(jīng)根炎（特別是面神經(jīng)麻痹，可為雙側(cè)性）、神經(jīng)根炎、腦脊髓炎（CSF中特異性抗體效價(jià)大于血清效價(jià)而證實(shí)為BB感染）；急性起病的一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）流行病學(xué)暴露史，指發(fā)病前30 d內(nèi)曾到過樹林、灌木叢或草地等潛在性的蜱棲息地；（4）曾去過流行區(qū)，指既往該地區(qū)至少有2例萊姆病確診病例，或有蜱叮咬史者顯示有BB感染的血清學(xué)證據(jù)；（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：從感染組織或體液中分離到萊姆病螺旋體，或從血清、CSF中檢測到高滴度特異性抗體或雙份血清特異性抗體滴度有增加，并排除了梅毒和已知可引起假陽性的生物學(xué)原因。具備上述5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷為萊姆病。本研究6例患者均符合萊姆病的診斷。其中以神經(jīng)損害為主的神經(jīng)萊姆病5例，以皮膚關(guān)節(jié)損害為主的1例。3例為Ⅱ期，3例為Ⅲ期。治療：以抗生素為主，輔以對癥、支持等綜合治療?？股刂饕脧?qiáng)力霉素、青霉素和頭孢三嗪。具體方案如下：（1）對以皮膚、關(guān)節(jié)損害為主要表現(xiàn)的患者給予強(qiáng)力霉素0.2 g，每日1次，口服4周為1個(gè)療程；（2）對以腦膜炎或神經(jīng)損害為主的患者給予：青霉素每日1600萬單位～2 000萬單位分次靜脈點(diǎn)滴，3～4周為1個(gè)療程，或頭孢三嗪2 g，每日1次靜脈點(diǎn)滴，3～4周為1個(gè)療程。

　?、蚱诨颊哂盟?～2個(gè)療程，Ⅲ期患者用藥2～3個(gè)療程，有病情反復(fù)者可重復(fù)療程。

　　結(jié)　　果

　　3例Ⅱ期患者均痊愈，各種輔助檢查（包括CSF）結(jié)果正常，隨診1～3年無復(fù)發(fā)。3例Ⅲ期患者中1例痊愈，2例顯效，各種輔助檢查（包括CSF)結(jié)果正常，隨診1～2年無復(fù)發(fā)。靜脈點(diǎn)滴大劑量抗生素期間均未發(fā)生Herxmeimer反應(yīng)。

　　討　　論

　　萊姆病是一種日益受到重視的蜱媒傳染病。我國1987年在黑龍江林區(qū)發(fā)現(xiàn)此?。?］。張哲夫等［3］于1987～1992年對我國19省、市和自治區(qū)萊姆病流行病學(xué)調(diào)查表明，林區(qū)人群中有萊姆病流行，平均感染率為5.33%。萊姆病臨床特點(diǎn)與其它螺旋體病一樣，通常分期發(fā)作，緩解與發(fā)作交替。按病程分為Ⅲ期：Ⅰ期（早期感染），Ⅱ期（播散性感染），Ⅲ期（持續(xù)性感染，晚期）。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，神經(jīng)、關(guān)節(jié)、心臟及眼等多臟器可受累，容易誤診。萊姆病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料、必要的鑒別診斷和特異性的血清學(xué)檢查［4～6］。本組6例患者中4例曾誤診，提示應(yīng)特別注意不典型萊姆病病例的診斷。

　　伯氏疏螺旋體對四環(huán)素類、青霉素類、第三代頭孢菌素及紅霉素類敏感［7］。有神經(jīng)系統(tǒng)損害的應(yīng)選用靜脈途徑給藥，以青霉素或頭孢三嗪為首選。青霉素為時(shí)間依賴性抗生素，且無抗生素后效應(yīng)，其半衰期短，只有0.5 h左右，故應(yīng)每6～8 h給藥1次，不可全日劑量1次靜脈點(diǎn)滴。頭孢三嗪半衰期為8 h，每日靜脈點(diǎn)滴1次即可保持有效殺菌濃度。對并發(fā)重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可輔以短期激素治療。持續(xù)性的完全性房室傳導(dǎo)阻滯罕見，故不必植入永久性起搏器。對于關(guān)節(jié)炎患者可采用強(qiáng)力霉素或阿莫西林與丙磺舒聯(lián)合治療，4周為1個(gè)療程，Ⅲ期患者療效欠佳，多療程治療可提高療效。一些萊姆病患者可出現(xiàn)慢性纖維性肌痛和慢性疲勞綜合征，常對抗生素治療無效。大約有15%的患者在首次治療的24 h內(nèi)出現(xiàn)Jarisch-Herxmeimer反應(yīng)。從本組治療的療效亦可看出抗生素對萊姆病治療是有效的，越早期治療，療效越好，即使是Ⅱ期或Ⅲ期患者，抗生素治療亦可取得一定療效。

　　劉曉清(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)　協(xié)和醫(yī)院感染科，北京100730)

　　盛瑞媛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)　協(xié)和醫(yī)院感染科，北京100730)

　　王愛霞(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)　協(xié)和醫(yī)院感染科，北京100730)

　　秦樹林(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)　協(xié)和醫(yī)院感染科，北京100730)

　　參考文獻(xiàn)

　　1，Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern med,1991,114:472-477

　　2，艾承緒.萊姆病在我國的首次報(bào)告. 山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1987，25（21）：1-4

　　3，張哲夫，張金聲，萬康林，等.我國19省、自治區(qū)、直轄市萊姆病的調(diào)查.中國媒介生物學(xué)及控制雜志，1992，3（特2）：1-5

　　4，Edlow JA.Lyme disease and related tick-borne illnesses.Ann Emerg med,1999,33(6):680-693

5，F(xiàn)allon BA,Kochevar JM,Gaito A,et al .The underdiagnosis of neuropsychiatric lyme disease in children and adults.Psychiatr Clin North Am,1998,21(3):697-703

　　6，Brown SL,Hansen SL,Langone JJ.Role of serology in the diagnosis of Lyme disease.JAMA,1999,282(1):62-66

　　7，Loewen PS, Marra CA,Marra F.Systematic review of the treatment of early Lyme disease.Drugs ,1999,57(2):157-173